WNIOSEK NALEŻY WYPEŁNIĆ CZYTELNIE  (DRUKOWANYMI LITERAMI)

Dane WNIOSKODAWCY:

....................................................................................................
imię i nazwisko (nazwa)					

numer PESEL, NIP – dotyczy firm i instytucji publicznych)                

....................................................................................................
telefon kontaktowy (podanie dobrowolne)                                      P U K Sp. z o.o.
      ul. Przemysłowa 12  
      39-100 Ropczyce

WNIOSEK O ZMIANĘ DANYCH OBJĘTYCH UMOWĄ

WNOSZĘ O ZMIANĘ: (zaznaczyć właściwe) 
	adresu zamieszkania / siedziby 
	danych nieruchomości (nazwa ulicy, nr porządkowy budynku, działka) 
	adresu do doręczania faktur za zaopatrzenie w wodę* i/lub odprowadzanie ścieków* 
	inne: ………………………………………………………………………………………………

dla nieruchomości położonej w miejscowości: …………………….……………………………………

przy ul.: …………………………………………. nr porządkowy:…………….. dz. nr ……………….

NOWY ADRES ZAMIESZKANIA / SIEDZIBY:
	
....................................................................................................................................................................
nazwa ulicy, numer porządkowy budynku, numer działki
								
....................................................................................................................................................................
kod pocztowy i poczta

NOWE DANE NIERUCHOMOŚCI:

....................................................................................................................................................................
nazwa ulicy, numer porządkowy budynku, numer działki
				
NOWY ADRES DO DORĘCZANIA FAKTUR I KORESPONDENCJI

....................................................................................................................................................................
adres - ulica, miejscowość (siedziba)

....................................................................................................................................................................
kod pocztowy i poczta

Oświadczam, iż wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb działalności PUK Sp. z o.o. w Ropczycach do celów świadczonej usługi zgodnej z wnioskiem, zgodnie z ustawą Dz. U. poz. 1000 o ochronie danych osobowych z dnia 10 maja 2018r. Podanie danych jest dobrowolne. Równocześnie informujemy, że ma Pan/Pani prawo wglądu oraz poprawiania swoich danych osobowych.

* niepotrzebne skreślić                                                                                                                       
………….............................................................................………………
(data i podpis wnioskodawcy)
PONIŻSZE INFORMACJE WYPEŁNIA PRACOWNIK PUK SP. Z O.O. w Ropczycach

Data: …………………………..    nr Kontrahenta / Odbiorcy: Nr trasy odczytowej:

Uwagi: …………………………………………………………………………………………………………………………………………