Dane Odbiorcy:					         Ropczyce; dnia ………………………….r. 

.............................................................................................
imię i nazwisko (nazwa)

...........................................................................................
adres zamieszkania - ulica, miejscowość (siedziba)

............................................................................................
kod pocztowy i poczta

............................................................................................
numer PESEL (NIP, REGON – dotyczy firm i instytucji publicznych) 

...........................................................................................
telefon kontaktowy (podanie dobrowolne)       
       
P U K Sp. z o.o.
ul. Przemysłowa 12,   
39-100 Ropczyce

W N I O S E K
Proszę o podanie warunków technicznych montażu wodomierza–podlicznika                       na wewnętrznej instalacji wodociągowej.
Dotyczy nieruchomości położonej w miejscowości: ………………..………….…… przy ul.: ……………………………………..….…..……………………..…………… nr porządkowy…………....………..… dz. nr ……….…………………….……………
Jednocześnie wnioskuje o dokonywanie odczytów i rozliczanie                            w/w wodomierza-podlicznika, który będzie mierzył: …………………………………..
…………………………………………………………………………………………...
na cele: ………………………………..…………………………………………………
Oświadczam, iż wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb działalności PUK Sp. z o.o. w Ropczycach do celów świadczonej usługi zgodnej z wnioskiem, zgodnie z ustawą Dz. U. poz. 1000 o ochronie danych osobowych z dnia 10 maja 2018r. Podanie danych jest dobrowolne. Równocześnie informujemy, że ma Pan/Pani prawo wglądu oraz poprawiania swoich danych osobowych.

..................................................................................................
                                                     (podpis)