Dane wnioskodawcy do faktury:                                            Ropczyce, dnia ...................................... r.

......................................................................................
imię i nazwisko (nazwa)

.....................................................................................
adres zamieszkania: ulica, miejscowość (siedziba)

.....................................................................................
kod pocztowy i poczta

....................................................................................
numer NIP (dotyczy firm i instytucji publicznych) 

....................................................................................
telefon kontaktowy (podanie dobrowolne)
			P U K  Sp. z o.o.
									39-100 Ropczyce,  
ul. Przemysłowa 12

W N I O S E K  

Proszę o uzgodnienie dokumentacji projektowej dla obiektu budowlanego zlokalizowanego w miejscowości ……………………………………………                         przy ulicy ………………………..……………..……… nr ……….. dz. nr  …………………..
 przyłącze wodociągowe* i/lub kanalizacyjne*.
 sieć wodociągowa* kanalizacyjna*.
 inne obiekty ………………………………………………………………………
W załączeniu przedkładam:
•	Projekt budowlany w ilości egzemplarzy: ……….……
•	Inne: ……………………………………………………………………………..
Oświadczam, iż wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb działalności PUK Sp. z o.o. w Ropczycach do celów świadczonej usługi zgodnej z wnioskiem, zgodnie z ustawą Dz. U. poz. 1000 o ochronie danych osobowych z dnia 10 maja 2018r. Podanie danych jest dobrowolne. Równocześnie informujemy, że ma Pan/Pani prawo wglądu oraz poprawiania swoich danych osobowych.

…………….....................................................................
	podpis wnioskodawcy

*- niepotrzebne skreślić

Potwierdzam odbiór w/w dokumentacji: ……………………………………………………………………………………….
(data i czytelny podpis odbierającego)