Dane wnioskodawcy do Umowy przedwstępnej:                                     Ropczyce, dnia ...................................... r.                        

......................................................................................
imię i nazwisko (nazwa)
					
.....................................................................................
adres zamieszkania: ulica, miejscowość (siedziba)
								
.....................................................................................
kod pocztowy i poczta

....................................................................................
PESEL / (numer NIP-dotyczy firm i instytucji publicznych) 

....................................................................................
telefon kontaktowy (podanie dobrowolne)
			P U K  Sp. z o.o.
									39-100 Ropczyce,  
ul. Przemysłowa 12

W N I O S E K  

   Proszę o sporządzenie projektu umowy przedwstępnej na budowę sieci: wodociągowej* / kanalizacyjnej* 
w miejscowości: ……………………………..…… przy ul. …………………………………………………. 
celem przyłączenia nieruchomości składającej się z działek nr ew. ………………………………….….……
dla której prowadzona jest księga wieczysta – KW nr RZ1R /… … … … … … … … /… do w/w sieci.     

Oświadczam, że w całości z własnych środków wybuduję odcinek sieci wodociągowej o długości około …………………… mb.) przez dz. nr ew: ...………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………………………………………...
i odpłatnie przekażę na rzecz PUK Sp. z o.o. w Ropczycach sieć wodociągową za kwotę ……………………zł., (słownie: …………………………………………………………………………………………………………..…)
Oświadczam, że w całości z własnych środków wybuduję odcinek sieci kanalizacyjnej o długości około …………………… mb.) przez dz. nr ew: ...………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………………………………………...
i odpłatnie przekażę na rzecz PUK Sp. z o.o. w Ropczycach sieć kanalizacyjną za kwotę ……………………zł., (słownie: …………………………………………………………………………………………………………..…)
W/w kwoty za wybudowane i przekazane sieci proszę przekazać na poniższe konto bankowe nr: 
…  …  …  …  …  …  …  …  …  …  …  …  …  …  …  …  …  …  …  …  …  …  …  …  …  …
Uwaga!   Do wniosku należy załączyć kopię mapy zasadniczej z nakładką wysokościową                                                                     
           i wrysowaną trasą budowanych odcinków sieci. 

Oświadczam, iż wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb działalności PUK Sp. z o.o. w Ropczycach do celów świadczonej usługi zgodnej z wnioskiem, zgodnie z ustawą Dz. U. poz. 1000 o ochronie danych osobowych z dnia 10 maja 2018r. Podanie danych jest dobrowolne. Równocześnie informujemy, że ma Pan/Pani prawo wglądu oraz poprawiania swoich danych osobowych.

.............................................................................
              		                             (czytelny podpis )
* niepotrzebne skreślić