Dane Odbiorcy:					             Ropczyce; dnia ……………………2019 r. 

.............................................................................................
imię i nazwisko (nazwa)

...........................................................................................
adres zamieszkania - ulica, miejscowość (siedziba)

............................................................................................
kod pocztowy i poczta

............................................................................................
numer PESEL (NIP, REGON – dotyczy firm i instytucji publicznych) 

...........................................................................................
telefon kontaktowy (podanie dobrowolne)       
       
P U K Sp. z o.o.
ul. Przemysłowa 12,   
39-100 Ropczyce

WNIOSEK O ZMIANĘ DANYCH OBJĘTYCH UMOWĄ

	WNOSZĘ O ZMIANĘ: 
 adresu zamieszkania/siedziby 
 adresu do doręczania faktur za zaopatrzenie w wodę i/lub odprowadzanie ścieków 
 danych nieruchomości (nr porządkowy, nazwa ulicy, działka) 
 inne: …………………………………………………………………………………………………………………………

dla nieruchomości położonej w miejscowości: …………………….………………………………….……………………... 

przy ul.: ……………………………………..………………………… nr porządkowy…………..... dz. nr ……….………...

DANE ODBIORCY USŁUG:

.....................................................................................................................................................................
imię i nazwisko (nazwa)
					
....................................................................................................................................................................
adres zamieszkania - ulica, miejscowość (siedziba)
								
....................................................................................................................................................................
kod pocztowy i poczta

....................................................................................................................................................................
numer PESEL (NIP, REGON – dotyczy firm i instytucji publicznych) 

....................................................................................................................................................................
telefon kontaktowy (podanie dobrowolne)       

ADRES DO DORĘCZANIA FAKTUR I KORESPONDENCJI

....................................................................................................................................................................
adres - ulica, miejscowość (siedziba)

....................................................................................................................................................................
kod pocztowy i poczta

Oświadczam, iż wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb działalności PUK Sp. z o.o. w Ropczycach do celów świadczonej usługi zgodnej z wnioskiem, zgodnie z ustawą Dz. U. poz. 1000 o ochronie danych osobowych z dnia 10 maja 2018r. Podanie danych jest dobrowolne. Równocześnie informujemy, że ma Pan/Pani prawo wglądu oraz poprawiania swoich danych osobowych.

………….......................................................................
(czytelny podpis)