……………………………, dnia …………………………

Załącznik nr 1 do wniosku o zawarcie umowy o zaopatrzenie w wodę

………..……………..………………………….………………………...						
                       ( Nazwa firmy / imię i nazwisko)					        	
………..…..…………………………………...............................					
                 (Adres siedziby firmy / zameldowania)
…………….……………………………………………..……………...					
(Kod pocztowy, miejscowość)	
………..………….……………………………………….……………...					
               ( NIP ) 
OŚWIADCZENIE
Niniejszym oświadczam, że korzystając z usług zbiorowego zaopatrzenia w wodę w punkcie poboru położonym w miejscowości: 
……………………………………………… przy ul.: ……………………………………nr………………. na działce nr ewid. ………………………..., świadczonych przez Przedsiębiorstwo Usług Komunalnych Sp. z o.o. w Ropczycach, pobrana woda wykorzystywana jest na następujące cele (należy zaznaczyć jeden cel):
A.	PRZEDSIĘBIORCY tj. osoby fizyczne / osoby prawne / inne jednostki nieposiadające osobowości prawnej - prowadzące działalność gospodarczą*:
 do celów prowadzenia działalności gospodarczej polegającej na wydobywaniu węgla kamiennego i brunatnego
 do celów prowadzenia działalności gospodarczej polegającej na pozostałego górnictwa i wydobywania
 do celów prowadzenia działalności gospodarczej polegającej na produkcji artykułów spożywczych
 do celów prowadzenia działalności gospodarczej polegającej na produkcji napojów
 do celów prowadzenia działalności gospodarczej polegającej na produkcji wyrobów tekstylnych
 do celów prowadzenia działalności gospodarczej polegającej na produkcji odzieży
 do celów prowadzenia działalności gospodarczej polegającej na produkcji skór i wyrobów ze skór wyprawionych
 do celów prowadzenia działalności gospodarczej polegającej na  produkcji wyrobów z drewna oraz korka, z wyłączeniem mebli, oraz do celów produkcji wyrobów ze słomy i materiałów używanych do wyplatania
 do celów prowadzenia działalności gospodarczej polegającej na produkcji papieru i wyrobów z papieru
 do celów prowadzenia działalności gospodarczej polegającej na wytwarzania i przetwarzania koksu i produktów rafinacji ropy naftowej
 do celów prowadzenia działalności gospodarczej polegającej na produkcji chemikaliów i wyrobów chemicznych
 do celów prowadzenia działalności gospodarczej polegającej na produkcji podstawowych substancji farmaceutycznych oraz leków i pozostałych wyrobów farmaceutycznych
 do celów prowadzenia działalności gospodarczej polegającej na produkcji wyrobów z gumy i tworzyw sztucznych
 do celów prowadzenia działalności gospodarczej polegającej na produkcji wyrobów z pozostałych mineralnych surowców niemetalicznych
 do celów prowadzenia działalności gospodarczej polegającej na produkcji metali
 do celów prowadzenia działalności gospodarczej polegającej na produkcji metalowych wyrobów gotowych, z wyłączeniem maszyn i urządzeń
 do celów prowadzenia działalności gospodarczej polegającej na produkcji komputerów oraz wyrobów elektronicznych i optycznych
 do celów prowadzenia działalności gospodarczej polegającej na produkcji urządzeń elektrycznych
 do celów prowadzenia działalności gospodarczej polegającej na produkcji innych maszyn i urządzeń
 do celów prowadzenia działalności gospodarczej polegającej na produkcji pojazdów samochodowych oraz przyczep i naczep, z wyłączeniem motocykli
 do celów prowadzenia działalności gospodarczej polegającej na produkcji innego sprzętu transportowego
 do celów prowadzenia działalności gospodarczej polegającej na produkcji mebli
 do celów prowadzenia działalności gospodarczej polegającej na produkcji wyrobów tytoniowych, poligrafii i reprodukcji zapisanych nośników informacji, produkcji innych wyrobów, naprawy, konserwacji i instalowania maszyn i urządzeń
 do celów prowadzenia działalności gospodarczej polegającej na wytwarzaniu i zaopatrywaniu w energię elektryczną, gaz, parę wodną, gorącą wodę i powietrze do układów klimatyzacyjnych
 do celów prowadzenia działalności gospodarczej polegającej na zapewnieniu funkcjonowania systemów chłodzenia elektrowni i elektrociepłowni 
 do celów prowadzenia działalności gospodarczej polegającej na zbieraniu, przetwarzaniu i unieszkodliwianiu odpadów oraz do celu odzysku surowców
 do celów prowadzenia działalności gospodarczej polegającej na robotach budowlanych związanych ze wznoszeniem budynków
 do celów prowadzenia działalności gospodarczej polegającej na robotach związanych z budową obiektów inżynierii lądowej i wodnej
 do celów prowadzenia działalności gospodarczej polegającej na robotach budowlanych specjalistycznych
 do celów prowadzenia działalności gospodarczej polegającej na handlu hurtowym i detalicznym, naprawie pojazdów samochodowych, włączając motocykle
 do celów zapewnienia funkcjonowania systemów chłodzenia elektrowni i elektrociepłowni,
 do celów elektrowni wodnych,
 do celów prowadzeniu innej działalności gospodarczej niż wymienione powyżej, PKD:..…………………………………**

B.	CELE PUBLICZNE:
 do celów administracji publicznej i obrony narodowej, obowiązkowego zabezpieczenia społecznego
 do celów opieki zdrowotnej i pomocy społecznej

…………………..………………………………………..
           (Pieczęć / Podpis )

Niniejsze oświadczenie uzyskiwane jest przez PUK Sp. z o.o. na potrzeby określenia wysokości opłat za pobór wody, uiszczanych przez przedsiębiorstwo wodociągowo-kanalizacyjne zgodnie z ustawą z dnia 20 lipca 2017 r. – Prawo wodne.
* W przypadku przedsiębiorców na potrzeby wskazania celu poboru wody istotnym jest sam fakt prowadzenia działalności gospodarczej określonego rodzaju na terenie danej nieruchomości, bez względu na to, iż jakakolwiek część pobieranej wody przeznaczana jest np. na cele socjalno-bytowe pracowników.
** W przypadku zużycia wody przez przedsiębiorców na inne cele (nie wymienione z nazwy w wykazie) należy podać PKD podstawowej (wiodącej) działalności.