Ropczyce, dnia………………………….

..................................................................................................
(NAZWA / imię i nazwisko)

.................................................................................................
(adres siedziby firmy / zameldowania)

.................................................................................................
     (c.d. adres)

.................................................................................................
 (NIP / PESEL )

..................................................................................................
 (REGON / SERIA I NUMER DOKUMENTU POTWIERDZAJĄCEGO TOŻSZAMOŚĆ )

..................................................................................................
(telefon kontaktowy)

Przedsiębiorstwo Usług Komunalnych Sp. z o.o.
ul. Przemysłowa 12
39-100 Ropczyce

	W N I O S E K
	Jako właściciel*, współwłaściciel*, dzierżawca*, najemca*, użytkownik*, zarządca*, nieruchomości położonej w miejscowości: ………………………………….……..………………….                                  przy ul.: …………………………..….…..… nr …………..….… działka nr ewid.…….…………………                         proszę o zawarcie umowy o zaopatrzenie w wodę* i odprowadzanie ścieków*.
Oświadczam, że pobrana woda będzie wykorzystana ma cele:
I.	Gospodarstwa rolnego do celów rolniczych na potrzeby zaopatrzenia ludzi i zwierząt gospodarskich.* 
II.	Gospodarstwa domowego do celów socjalno-bytowych gospodarstwa domowego (zbiorowe zaopatrzenie ludności w wodę przeznaczoną do spożycia przez ludzi).*
III.	Przedsiębiorstwa lub Instytucji publicznej zgodnie z oświadczeniem zawartym w załączniku nr 1 do wniosku.*

Adres do korespondencji:
................................................................................
                         (Nazwa / imię i nazwisko)
................................................................................
                                (adres)
................................................................................
                              (c.d. adres)
Oświadczam, iż wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb działalności PUK Sp. z o.o. w Ropczycach do celów świadczonej usługi zgodnej z wnioskiem, zgodnie z ustawą Dz. U. poz. 1000 o ochronie danych osobowych z dnia 10 maja 2018r. Podanie danych jest dobrowolne. Równocześnie informujemy, że ma Pan/Pani prawo wglądu oraz poprawiania swoich danych osobowych.

.............................................................................
              		                      (czytelny podpis )
* niepotrzebne skreślić