Ropczyce, dnia .....................................................
.....................................................................
Imię i Nazwisko
.....................................................................
Adres zamieszkania (ulica, miejscowość)
.....................................................................
Kod pocztowy
....................................................................
telefon kontaktowy
 
Przedsiębiorstwo Usług Komunalnych 
Sp. z o.o. w Ropczycach
39-100 Ropczyce
ul. Przemysłowa 12
tel. 17 22-18-296

W N I O S E K 

Proszę o zapewnienie dostawy wody* i przyjęcia ścieków komunalnych* do sieci kanalizacyjnej dla potrzeb projektowanego budynku: mieszkalnego ..... rodzinnego*, gospodarczego*, usługowego*.

Adres budynku: miejscowość ............................................ ulica .....................................................
nr dz. ...........................................................................................…………………..

W przypadku budynku gospodarczego lub usługowego prosimy podać:
Zapotrzebowanie wody na cele socjalne, gospodarcze - max w l/s .............., max m3/d ..................
Ilość odprowadzonych ścieków 			    - max w l/s .............., max m3/d ...............…

Do wniosku należy załączyć:
1)	kopię mapy zasadniczej z nakładką wysokościową,
2)	kopie mapy ewidencyjnej,
3)	dokument potwierdzający tytuł prawny do korzystania z nieruchomości. 

Oświadczam, iż wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb działalności PUK Sp. z o.o. w Ropczycach do celów świadczonej usługi zgodnej z wnioskiem, zgodnie z ustawą Dz. U. poz. 1000 o ochronie danych osobowych z dnia 10 maja 2018r. Podanie danych jest dobrowolne. Równocześnie informujemy, że ma Pan/Pani prawo wglądu oraz poprawiania swoich danych osobowych.

.....................................................................
podpis wnioskodawcy