Ropczyce, dnia…….…………………

..................................................................................
NAZWA
..................................................................................
(adres)
..................................................................................
(adres)
..................................................................................
(telefon kontaktowy)

Przedsiębiorstwo Usług Komunalnych Sp. z o.o.
ul. Przemysłowa 12
39-100 Ropczyce

P O D A N I E 
Proszę o podanie warunków technicznych montażu wodomierza–podlicznika
na wewnętrznej instalacji wodociągowej w nieruchomości położonej w miejscowości:
………………..……………..…. przy ul.: ……………………..……………………..….….
nr domu …………..….… działka nr ewid. …….…………………
Jednocześnie wnioskuje o dokonywanie odczytów i rozliczanie w/w wodomierza-podlicznika, który będzie mierzył: …....................................................................................
……………………………………………………………………………………………....
na cele: ………………………………..……………………………………………….…...
Warunki odbiorę osobiście* / proszę wysłać na adres*: ...........................................................
.................................................................. ..................................................................
Oświadczam, iż wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb działalności PUK Sp. z o.o. w Ropczycach do celów świadczonej usługi zgodnej z wnioskiem, zgodnie z ustawą Dz. U. poz. 1000 o ochronie danych osobowych z dnia 10 maja 2018r. Podanie danych jest dobrowolne. Równocześnie informujemy, że ma Pan/Pani prawo wglądu oraz poprawiania swoich danych osobowych.

.............................................................................
                                                     (podpis)
* niepotrzebne skreślić