Ropczyce, dnia .....................................................

.....................................................................
Imię i Nazwisko
.....................................................................
Adres zamieszkania (ulica, miejscowość)

.....................................................................
Kod pocztowy

....................................................................
telefon kontaktowy
 
Przedsiębiorstwo Usług Komunalnych Sp. z o.o.
39-100 Ropczyce
ul. Przemysłowa 12
tel. 17 22-18-296

W N I O S E K  

Proszę o wyrażenie zgody i podanie warunków technicznych podłączenia budynku mieszkalnego*, gospodarczego*, usługowego* do miejskiej sieci wodociągowej *, kanalizacyjnej.*

Adres budynku: miejscowość ............................................ ulica ................................................
nr dz. ....................................................................................................................
Zapotrzebowanie wody na cele socjalne, gospodarcze - max w l/s .............., max m3/d ................
Ilość odprowadzonych ścieków 			     - max w l/s .............., max m3/d................
Nr działki na której zlokalizowany jest przyłączany budynek : .........................................................
Proponowana trasa przyłącza ..............................................................................................................
(wpisać kolejne nr działek od proponowanego punktu włączenia lub nanieść propozycję na załączonej mapie) 

Uwaga:
Do wniosku należy załączyć:
1)	Kopię mapy zasadniczej z nakładką wysokościową,
2)	Kopie mapy ewidencyjnej.
3)	Dokument potwierdzający tytuł prawny do korzystania z nieruchomości 

Przed odbiorem warunków technicznych należy uiścić opłatę za ich wydanie.

Oświadczam, iż wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb działalności PUK Sp. z o.o. w Ropczycach do celów świadczonej usługi zgodnej z wnioskiem, zgodnie z ustawą Dz. U. poz. 1000 o ochronie danych osobowych z dnia 10 maja 2018r. Podanie danych jest dobrowolne. Równocześnie informujemy, że ma Pan/Pani prawo wglądu oraz poprawiania swoich danych osobowych.

.....................................................................
podpis wnioskodawcy