Ropczyce, dnia……………………………………….

............................................................................................................
        (Nazwisko i Imię)

............................................................................................................
(adres zameldowania)

.............................................................................................................
        (c.d. adres)

............................................................................................................
  (PESEL)

.............................................................................................................
           (SERIA I NUMER DOKUMENTU POTWIERDZAJĄCEGO TOŻSZAMOŚĆ )

............................................................................................................
(telefon kontaktowy)

Przedsiębiorstwo Usług Komunalnych Sp. z o.o.
ul. Przemysłowa 12
39-100 Ropczyce

	W N I O S E K
	Oświadczam, że jestem zainteresowany/a budową fragmentu sieci wodociągowej*                         (o długości ok. ………………) przez dz. nr ………………………………………. sieci kanalizacyjnej* (o długości ok. ………………), przez dz. nr ……………………………………… przy ulicy …………………… w …………………, do granicy nieruchomości dz. nr……………………………. dla której prowadzona jest księga wieczysta nr ……………………………..
Proponuję przekazać odpłatnie w/w sieć wodociągową* (za kwotę ………………zł.), kanalizacyjną* (za kwotę …………………zł.) na rzecz Przedsiębiorstwa Usług Komunalnych Sp. z o.o. w Ropczycach.
Proszę o sporządzenie projektu umowy przedwstępnej na budowę w/w sieci z własnych środków i odpłatne przekazanie zwrotu kosztów na konto nr ………………………………………………………

Oświadczam, iż wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb działalności PUK Sp. z o.o. w Ropczycach do celów świadczonej usługi zgodnej z wnioskiem, zgodnie z ustawą Dz. U. poz. 1000 o ochronie danych osobowych z dnia 10 maja 2018r. Podanie danych jest dobrowolne. Równocześnie informujemy, że ma Pan/Pani prawo wglądu oraz poprawiania swoich danych osobowych.

.............................................................................
              		                             (czytelny podpis )
* niepotrzebne skreślić