Ropczyce, dnia……………………………………….

............................................................................................................
(NAZWA/ Nazwisko i Imię)

............................................................................................................
(adres)

.............................................................................................................
(c.d. adres)

............................................................................................................
(PESEL)

.............................................................................................................
(SERIA I NUMER DOKUMENTU POTWIERDZAJĄCEGO TOŻSZAMOŚĆ, WYDANY PRZEZ )

..................................................................................
(telefon kontaktowy)

Przedsiębiorstwo Usług Komunalnych Sp. z o.o.
ul. Przemysłowa 12
39-100 Ropczyce

	W N I O S E K
	Proszę o rozwiązanie umowy o zaopatrzenie w wodę* i odprowadzanie ścieków* do  nieruchomości położonej w miejscowości: ………………………………….……..………………….                                  przy ul.: …………………………..….…..… nr domu…………..….… dz. nr …….…………………                         
Jednocześnie informuję, że z w/w usług korzysta ……………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………

Oświadczam, iż wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb działalności PUK Sp. z o.o. w Ropczycach do celów świadczonej usługi zgodnej z wnioskiem, zgodnie z ustawą Dz. U. poz. 1000 o ochronie danych osobowych z dnia 10 maja 2018r. Podanie danych jest dobrowolne. Równocześnie informujemy, że ma Pan/Pani prawo wglądu, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania oraz poprawiania swoich danych osobowych.

.............................................................................
              		                             (czytelny podpis )
* niepotrzebne skreślić