Ropczyce, dnia………………………….

...............................................................................................
        (Nazwisko i Imię)
................................................................................................
(adres zameldowania)/
................................................................................................
        (c.d. adres)
................................................................................................
          ( PESEL  )

................................................................................................
  (telefon kontaktowy)

Przedsiębiorstwo Usług Komunalnych Sp. z o.o.
ul. Przemysłowa 12
39-100 Ropczyce

	W N I O S E K
	Jako Odbiorca usług wodociągowo-kanalizacyjnych oraz posiadacz „Karty Rodziny Wielodzietnej 3+” nr ……………………….. wydanej przez Gminę Ropczyce ważnej    do ………………………..…... proszę o rozliczenie ilości zużytej wody*                           i odprowadzonych ścieków* dotyczących budynku/ów mieszkalnego/ych:
 1)	…………………………………………………………………………………………
 2)	…………………………………………………………………………………………...
zgodnie z Uchwałą Rady Miejskiej w Ropczycach z sprawie dopłaty do grup taryfowych odbiorców usług wodociągowo-kanalizacyjnych.

Oświadczam, iż wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb działalności PUK Sp. z o.o. w Ropczycach do celów świadczonej usługi zgodnej z wnioskiem, zgodnie z ustawą Dz. U. poz. 1000 o ochronie danych osobowych z dnia 10 maja 2018r. Podanie danych jest dobrowolne. Równocześnie informujemy, że ma Pan/Pani prawo wglądu oraz poprawiania swoich danych osobowych.

.............................................................................
              		                             (czytelny podpis )

* niepotrzebne skreślić