Ropczyce, dnia .....................................................
.....................................................................
	Imię i Nazwisko

.....................................................................
Adres zamieszkania (ulica, miejscowość)

.....................................................................
	Kod pocztowy

....................................................................
telefon kontaktowy
 
Przedsiębiorstwo Usług Komunalnych Sp. z o.o.
						39-100 Ropczyce
						ul. Przemysłowa 12
						tel. 017 22-18-296

W N I O S E K  

Proszę o uzgodnienie dokumentacji projektowej dla obiektu budowlanego zlokalizowanego w miejscowości …………………………………………… przy ulicy ………………………..………… nr ……….. dz. nr  …………………..

 przyłącze wodociągowe* i/lub kanalizacyjne*.
 sieć wodociągowa* kanalizacyjna*.
 inne obiekty ………………………………………………………………………

W załączeniu przedkładam:
•	Projekt budowlany w ilości egzemplarzy: ………
•	Inne: ……………………………………………………………………………..

Uwaga!
Uzgodnienie można odebrać po zapłaceniu faktury. 

Oświadczam, iż wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb działalności PUK Sp. z o.o. w Ropczycach do celów świadczonej usługi zgodnej z wnioskiem, zgodnie z ustawą Dz. U. poz. 1000 o ochronie danych osobowych z dnia 10 maja 2018r. Podanie danych jest dobrowolne. Równocześnie informujemy, że ma Pan/Pani prawo wglądu oraz poprawiania swoich danych osobowych.

.....................................................................
	podpis wnioskodawcy