Ropczyce, dnia …….……………. r.

.........................................................................................
  (IMIĘ i NAZWISKO)

..........................................................................................
        (adres)

..........................................................................................
    (c.d. adres)

..........................................................................................
        (PESEL)

..........................................................................................
    (telefon kontaktowy)

Przedsiębiorstwo Usług Komunalnych Sp. z o.o.
ul. Przemysłowa 12
39-100 Ropczyce

	W związku z zameldowaniem się pod nowym adresem: …………………………………………………………………...……….……..... proszę o wystawianie faktur za dostarczoną wodę* i odprowadzone ścieki*         z nieruchomości położonej w miejscowości: …………..……………………   przy ul.: ……………........................... nr domu …………..  dz.  nr …….……… na mój aktualny adres zameldowania.

Oświadczam, iż wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb działalności PUK Sp. z o.o. w Ropczycach do celów świadczonej usługi zgodnej z wnioskiem, zgodnie z ustawą Dz. U. poz. 1000 o ochronie danych osobowych z dnia 10 maja 2018r. Podanie danych jest dobrowolne. Równocześnie informujemy, że ma Pan/Pani prawo wglądu oraz poprawiania swoich danych osobowych.

.....................................................................
(czytelny podpis)

*-niepotrzebne skreślić