Ropczyce, dnia ……………………..
PROTOKÓŁ
odbioru końcowego i przekazania do eksploatacji przyłącza wodociągowego na działce nr ew.: .............................. położonej w ……..........................................................
……………………………………………………………………………………………. 
1.	Nazwa obiektu: przyłącz wodociągowy do ……........................................................
..……………………………………………………………………………………...
2.	Inwestor: .....................................................................................................................
3.	Wykonawca robót i numer uprawnień budowlanych: ...............................................
       .....................................................................................................................................
4.	Użytkownik miejskiej sieci wodno–kanalizacyjnej: PUK Sp. z o. o. w Ropczycach.
5.	Pozwolenie*/ zgłoszenie* budowlane: .......................................................................
6.	Przekazane dokumenty: inwentaryzacja przyłącza, projekt techniczny. 
7.	Wartość kosztorysowa przyłącza: .........................................................
8.	Długość: ..............................; średnica: ................................; materiał: ...................
9.	Inwestor oświadcza, że przyłącz wodociągowy nie*/przekazuje nieodpłatnie na majątek użytkownika.
10.	Wykonawca oświadcza, że prace zostały wykonane zgodnie ze sztuką budowlaną     i okres gwarancyjny wynosi 36 miesięcy od daty spisania protokołu.
11.	Uwagi i zastrzeżenia: ..................................................................................................
      ......................................................................................................................................
Podpisy:

1. Inwestor               -       ...........................................................

2. Wykonawca         -       ..........................................................

3. Użytkownik          -      ..........................................................

* - niepotrzebne skreślić