Ropczyce, dnia ……………………..
PROTOKÓŁ
odbioru końcowego przyłącza kanalizacji sanitarnej na działce                                      nr ew. .................................., położonej w ............................................................................ 
………………………………………………………………….…………………………..
1.	Nazwa obiektu: przyłącz kanalizacji sanitarnej do budynku .……................................
      ..........................................................................................................................................
2.	Inwestor:..........................................................................................................................
3.	Wykonawca robót i numer uprawnień budowlanych:....................................................
        …......................................................................................................................................
4.	Użytkownik miejskiej sieci wodno – kanalizacyjnej: PUK Sp. z o.o. Ropczyce.
5.	Pozwolenie*/zgłoszenie* budowlane .............................................................................
6.	Przekazane dokumenty: projekt budowlany i inwentaryzacja przyłącza. 
7.	Długość: ...................................; średnica: ...............................; materiał: .....................
8.	Wybudowany przyłącz kanalizacyjny stanowi własność inwestora i pozostaje w jego eksploatacji.
9.	Wykonawca oświadcza, że prace zostały wykonane zgodnie ze sztuką budowlaną                  i okres gwarancyjny wynosi 36 miesięcy. 
10.	Uwagi i zastrzeżenia: ...................................................................................................
Podpisy:

1. Inwestor               -       ..........................................................

2. Wykonawca         -       ..........................................................

3. Użytkownik          -      ...........................................................

* - niepotrzebne skreślić