………….……………………
data
Notatka służbowa 
z kontroli robót zakrytych przy budowie przyłącza wodociągowego na działce 
nr ew.: ……….................................................., położonej w …...................................... przy ul. ……………………………………….. .
1.	Nazwa obiektu: przyłącz wodociągowy do budynku ................................................
………………..……………………………………………………………………..
2.	Inwestor: ........................................................................................................................
........................................................................................................................................
3.	Wykonawca robót i numer uprawnień budowlanych: .................................................
    ..........................................................................................................................................
    
4.	Pozwolenie*/ zgłoszenie* budowlane nr: ....................................................................
5.	Przeprowadzona próba szczelności i wytrzymałości wybudowanego rurociągu na     ciśnienie ……… Mpa z wynikiem:  pozytywnym /negatywnym.
6.	Długość: ..................................., średnica : .........................., materiał: .....................
7.	Inwestor zobowiązany jest do dostarczenia do przedsiębiorstwa inwentaryzacji powykonawczej w terminie 3 miesięcy pod rygorem  odłączenia od sieci wodociągowej.
8.	Inwestor potwierdza odbiór wodomierza: Producent: SENSUS,                        TYP: ……………………….., Qn: …….., Ø: ..……., wskazanie: ...……m3,                                    nr: ………..………..…… data leg.: …………  i zobowiązuję się do zamontowania go na wybudowanym przyłączu w terminie do dnia: …………………….  
9.	Uwagi i zastrzeżenia: ……………………………………………………….………. …………........................................................................................................................
Podpisy:
1. Inwestor                          -       ...........................................................

2. Wykonawca                     -       ..........................................................

3. Przedstawiciel PUK 
    Sp. z o. o. w Ropczycach   -      ..........................................................
*- niepotrzebne skreślić