…………….……………………
data
Notatka służbowa
z kontroli robót zakrytych przy budowie przyłącza kanalizacji sanitarnej na działce nr ew. ………………………….........., położonej w ...........................………......
…………………………………………………………………………………………….
1.	Nazwa obiektu :przyłącz kanalizacji sanitarnej do budynku ...................................
       ....................................................................................................................................
2.	Inwestor : ..................................................................................................................
      ....................................................................................................................................
3.	Wykonawca robót i numer uprawnień budowlanych: ..............................................
        ..................................................................................................................................
    
4.	Pozwolenie* / zgłoszenie* budowlane nr : ..............................................................
5.	Przeprowadzona próba szczelności.:  pozytywnym* /negatywnym*.
6.	Długość: ................................., średnica : .........................., materiał: .....................
7.	Inwestor zobowiązany jest do dostarczenia do przedsiębiorstwa inwentaryzacji powykonawczej w terminie 3 miesięcy pod rygorem  odłączenia od sieci kanalizacji sanitarnej.

8.	Uwagi i zastrzeżenia:..................................................................................................
.....................................................................................................................................

Podpisy:

1. Inwestor                          -       ...........................................................

2. Wykonawca                     -       ..........................................................

3. Przedstawiciel PUK 
    Sp. z o.o. w Ropczycach   -      ..........................................................

* - niepotrzebne skreślić